Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

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Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) war bis zum 30. Juni 2021 der medizinische und pflegefachliche Begutachtungs- und Beratungsdienst für die gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen in Deutschland. Organisiert war der MDK auf Landesebene als Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen.

Seit dem 1. Juli 2021 firmieren die 15 regionalen Dienste als Medizinischer Dienst und sind nun einheitlich Körperschaften öffentlichen Rechts. Hintergrund ist das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz), das am 1. Januar 2020 in Kraft getreten ist: Es sollte die Medizinischen Dienste stärken und sie unabhängiger von den Krankenkassen organisieren.

Auch der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) wurde vom GKV-Spitzenverband organisatorisch gelöst und wird seit dem 1. Januar 2022 als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts unter der Bezeichnung Medizinischer Dienst Bund geführt. Der Medizinische Dienst Bund erlässt die Richtlinien für die Tätigkeit der Medizinischen Dienste, zum Beispiel für eine einheitliche Begutachtung, und koordiniert die bundesweite Zusammenarbeit.

Die Rolle der Medizinischen Dienste im Gesundheitswesen

Das Solidaritätsprinzip soll ein leistungsstarkes und sicheres Gesundheitssystem ermöglichen. Die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen haben die Verantwortung, die Beitragseinnahmen in die bestmögliche Versorgung ihrer Versicherten zu investieren. Dazu handeln sie mit Ärzten und anderen Leistungserbringern Verträge aus. Die Leistungen müssen gemäß § 12 Abs. 1 SGB V in allen Regelfällen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein. Dies gilt auch für die soziale Pflegeversicherung, die pflegebedürftige Menschen mit solidarisch finanzierten Mitteln unterstützt (§ 1 SGB XI). Die Beratung und Begutachtung des MDK soll sicherstellen, dass die Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung allen Versicherten nach objektiven, medizinischen Kriterien und zu gleichen Bedingungen zugutekommen.

Das Sozialrecht soll eine fachliche Unabhängigkeit des MDK garantieren. Die Gutachter begutachten im Auftrag der Kranken- und Pflegekassen. In ihrer medizinischen und pflegerischen Bewertung sind sie gemäß § 275 Abs. 5 SGB V ausschließlich ihrem ärztlichen und pflegefachlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht dazu berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen. Die Gutachter sind an sozialrechtliche Vorgaben gebunden.

Grundlage für die Begutachtung sind bislang Begutachtungsrichtlinien, die vom GKV-Spitzenverband erlassen werden.

Aus § 278 Abs. 1 SGB V (in der vor dem 1. Januar 2020 geltenden Fassung) ergab sich, dass der MDK in jedem Bundesland als eine Arbeitsgemeinschaft organisiert war, deren Mitglieder die Krankenkassen sind. Gemäß § 281 Abs. 1 SGB V (in der vor dem 1. Januar 2020 geltenden Fassung) finanzieren die Träger der Arbeitsgemeinschaften den MDK. Sie bestimmten gemäß § 281 Abs. 1 SGB V (in der vor dem 1. Januar 2020 geltenden Fassung) auch die Zusammensetzung des Verwaltungsrates beim jeweiligen MDK. Die Mitglieder der Verwaltungsräte der einzelnen Medizinischen Dienste waren/sind überwiegend hauptamtlich Beschäftigte der Krankenkassen. Die Verwaltungsräte hatten bzw. haben gegenüber Gutachtern keine Befugnis zu Einzelweisungen. Ein Verwaltungsrat kann jedoch gemäß § 280 Abs. 1 Ziff. 4. SGB V (in der vor dem 1. Januar 2020 geltenden Fassung) Richtlinien aufstellen, die allgemein wertende Regelungen enthalten und eine allgemeine „Richtung der Begutachtung“ vorgeben. Dabei hatte der Verwaltungsrat die Richtlinien und Empfehlungen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen nach § 282 Abs. 2 SGB V (in der vor dem 1. Januar 2020 geltenden Fassung) zu berücksichtigen.

Der gesetzliche Stand seit 2020 ist hier z. T. noch nicht aktualisiert (siehe unten, Umwandlung des MDK in MD). Zum 1. Januar 2020 ist das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) in Kraft getreten. Zum Teil sind die Strukturen der Medizinischen Dienste aber noch nicht entsprechend verändert.

Aufgaben und Leistungen der Medizinischen Dienste

Aufgaben für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Der MDK arbeitet im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen. Laut fünftem Sozialgesetzbuch soll er die Kassen auch in allgemeinen Grundsatzfragen beraten. Hauptsächlich führt er aber Einzelfallbegutachtungen durch. Die Aufgaben des MDK für die Krankenversicherung sind (und waren auch bislang) in § 275 SGB V geregelt.

Begutachtungen für die Krankenversicherungen

Der MDK soll dazu beitragen, dass die Versicherten Leistungen erhalten, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und gleichzeitig wirtschaftlich vertretbar sind. Versicherte sollen entsprechend ihrem Bedarf versorgt werden. Die Ressourcen sollen für Leistungen verwendet werden, deren evidenzbasierter Nutzen und Qualität nachgewiesen ist. Es sollen einerseits medizinisch notwendige Behandlungen gewährleistet werden, andererseits unnötige oder sogar schädliche Eingriffe vermieden werden. Deshalb sind die Krankenkassen verpflichtet, in gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es die Erkrankung bzw. der Krankheitsverlauf des Versicherten erfordert, eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Diese beziehen sich zum Beispiel auf Fragen der Krankenkasse zur:

• Arbeitsunfähigkeit
• Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen
• Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel
• Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung sowie zur Abrechnung einer Krankenhausbehandlung
• Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege

Die Medizinischen Dienste gaben im Jahre 2017 5.778.000 sozialmedizinische Stellungnahmen für die gesetzlichen Krankenkassen ab.

Die Stellungnahmen bezogen sich auf:

	Anzahl
Krankenhausabrechnungsprüfungen	2.773.000
Arbeitsunfähigkeit	1.221.000
Leistungen zur Rehabilitation	549.000
Hilfsmittel	333.000
Häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfen, Spezialisierte ambulante Palliativversorgung	244.000
Vorsorgeleistungen	150.000
Neue oder unkonventionelle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden:	125.000
Heilmittel	93.000
Psychotherapeutische Leistungen	37.000
Zahnmedizinische Leistungen	15.000
Behandlungsfehler	14.000
Sonstige Anlässe	224.000
Gesamt	5.778.000

Beratung in grundsätzlichen Fragen der medizinischen Versorgung

Die MDK beraten die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände in grundsätzlichen Fragen der medizinischen Versorgung sowie bei der Gestaltung der Leistungs- und Versorgungsstrukturen. Hierzu gehören unter anderem:

• die Qualitätssicherung in der ambulanten und der stationären Versorgung
• die Beratung in Fragen der Krankenhausplanung
• die Weiterentwicklung der Vergütungssysteme in der ambulanten und der stationären Versorgung
• die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Außerdem unterstützt der Medizinische Dienst die Krankenkassen bei Vertragsverhandlungen mit den Krankenhausgesellschaften, Kassenärztlichen Vereinigungen sowie anderen Leistungserbringern. An den Beratungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nehmen Experten der Medizinischen Dienste teil und unterstützen die Seite der Sozialversicherung.

Aufgaben für die soziale Pflegeversicherung

Die Aufgaben des MDK für die soziale Pflegeversicherung sind in § 18 sowie den §§ 114ff. SGB XI geregelt. Im Auftrag der Pflegekassen stellt der MDK fest, ob ein Versicherter pflegebedürftig ist. Darüber hinaus berät der MDK die Pflegekassen in grundsätzlichen Fragen der pflegerischen Versorgung.

Die Medizinischen Dienste führten im Jahre 2017 insgesamt 2.423.000 sozialmedizinische Empfehlungen für die Pflegeversicherung durch.

• Begutachtungen zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit: 1.886.000 Empfehlungen
• Pflegebegutachtungen mit verkürzter Begutachtungsfrist und Begutachtungen von Anträgen auf Betreuungsleistungen: 254.000 Empfehlungen
• Sonstige sozialmedizinische Empfehlungen für die SPV (Pflegehilfsmittel, Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen, teilstationäre Pflege/Kurzzeitpflege bei bereits bestehenden Pflegebedürftigkeit): 283.000 Empfehlungen

Pflegebegutachtung

Mit dem Pflegestärkungsgesetz II wurde zum 1. Januar 2017 der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff in die Pflegeversicherung eingeführt. Dadurch veränderte sich das Begutachtungsverfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit grundlegend – Maßstab ist heute der Grad der Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen. Bei der Begutachtung kommt es nicht mehr darauf an, festzustellen, wie viele Minuten Hilfebedarf ein Mensch beim Waschen und Anziehen oder bei der Nahrungsaufnahme hat. Im Mittelpunkt steht jetzt die Frage, wie selbstständig der Mensch bei der Bewältigung seines Alltags ist – was kann er und was kann er nicht mehr bzw. wobei braucht er wie viel Hilfe? Dazu werden seine Fähigkeiten umfassend in allen Lebensbereichen begutachtet: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

Bei der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit zu Hause oder im Pflegeheim

• prüft der MDK das Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit
• empfiehlt er einen Pflegegrad
• schlägt er Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation vor
• gibt er Empfehlungen über die Art und den Umfang von Pflegeleistungen ab
• formuliert er Hinweise zu einem individuellen Pflegeplan

Die Grundlage für die Begutachtung bilden Begutachtungsrichtlinien, die online frei zugänglich sind, so dass der pflegende Angehörige sich informieren kann.

Auch wird dem Begutachteten eine ausführliche Dokumentation der Befragung zugesandt.

Die Medizinischen Dienste führten im Jahre 2017 insgesamt 1.886.000 Begutachtungen zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit für die Pflegeversicherung durch. Die Begutachtungen betrafen Antragsteller auf ambulante Pflege (81,9 %), auf vollstationäre Pflege (15,3 %) und auf Pflegeleistungen in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe (2,8 %).

Ergebnisse aller Pflegebegutachtungen nach neuem Verfahren im Jahr 2017:

• Pflegegrad 1: 17,3 %
• Pflegegrad 2: 29,1 %
• Pflegegrad 3: 22,3 %
• Pflegegrad 4: 12,9 %
• Pflegegrad 5: 5,8 %
• nicht pflegebedürftig: 12,7 %

Während der Corona-Pandemie werden die Begutachtungen des MDK ganz oder teilweise nicht mehr als Vorort Besuch durchgeführt, sondern erfolgen telefonisch. Dies kann unter Umständen Einfluss auf das Ergebnis des Gutachtens haben.

MDK-Pflege-Qualitätsprüfungen

Pflege muss sich an den individuellen Bedürfnissen der pflegebedürftigen Menschen orientieren und auf Basis medizinisch-pflegerischer Standards erfolgen. Um die Einhaltung dieser Standards sicherzustellen, wird die Qualität der Pflege einmal im Jahr in allen ambulanten Pflegediensten und allen Pflegeheimen geprüft (Regelprüfung). Außerdem können Prüfungen aus bestimmten Anlässen – dies sind meist Beschwerden – erfolgen (Anlassprüfung). 90 Prozent der Prüfungen führen die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) durch, 10 Prozent der Prüfdienst der privaten Krankenversicherung (PKV-Prüfdienst). Neben der Qualität der Pflege ist bei ambulanten Pflegediensten die Abrechnungsprüfung verpflichtender Inhalt der Qualitätsprüfungen.

Den Auftrag für eine Prüfung erhält der MDK von den Landesverbänden der Pflegekassen. Die Prüfungen in Pflegeheimen werden nicht angekündigt. Die Prüfungen von ambulanten Pflegediensten müssen aus organisatorischen Gründen am Vortag angekündigt werden. Die Prüfung beinhaltet die Beratung der Pflegeeinrichtungen mit dem Ziel, Qualitätsmängeln vorzubeugen sowie die Eigenverantwortung der Pflegeeinrichtungen und ihrer Träger für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität zu stärken.

Der MDK hat 2017 11.200 stationäre Pflegeeinrichtungen und 10.500 ambulante Pflegedienste geprüft.

Qualitätsprüfungs-Richtlinien

Für ein einheitliches Vorgehen bei den Prüfungen sorgen die Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR) bzw. die Qualitätsprüfungs-Richtlinie Häusliche Krankenpflege (QPR-HKP). Diese Richtlinien werden fachlich vom MDS – unter Beteiligung der MDK – erarbeitet und durch den GKV-Spitzenverband erlassen. Die Richtlinien müssen vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt werden.

Reform der Qualitätsprüfung und -darstellung

Seit dem Jahr 2009 wird die Qualität von ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen in Form von Noten zwischen „sehr gut“ und „mangelhaft“ bewertet. Die Grundlage für diese Bewertung bildet die jährliche MDK-Qualitätsprüfung eines ambulanten Pflegedienstes oder Pflegeheimes. Auf dieser Basis erstellen die Pflegekassen für jede Pflegeeinrichtung einen Transparenzbericht und veröffentlichen diesen im Internet. Der Bericht enthält eine Gesamtnote der Einrichtung, Noten für verschiedene Pflegebereiche und die Ergebnisse einzelner Prüfkriterien. Welche Kriterien in den Transparenzbericht einfließen und veröffentlicht werden und wie die Noten berechnet werden, haben der GKV-Spitzenverband, die überörtlichen Sozialhilfeträger und die kommunalen Spitzenverbände mit den Verbänden der Leistungserbringer in Transparenzvereinbarungen festgelegt.

Die Darstellung der Pflegequalität in Pflegenoten ist in den vergangenen Jahren in die Kritik geraten, weil Qualitätsmängel der Einrichtungen für Verbraucher nicht klar erkennbar sind. Deshalb hat der Gesetzgeber 2016 mit dem Pflegestärkungsgesetz II den Qualitätsausschuss Pflege eingerichtet und beauftragt, durch wissenschaftliche Projekte neue Prüfverfahren sowie eine Alternative zur bisherigen Pflegenotendarstellung zu entwickeln. Auf dieser Basis wurde ein neues Prüfsystem festgelegt. Die Prüfungen von vollstationären Altenpflegeeinrichtungen nach dem neuen Prüfsystem sollen ab 1. Oktober 2019 beginnen. Dies sieht das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) vor, das der Bundestag am 9. November 2018 beschlossen hat.

Beratung der Landesverbände der Pflegekassen

Der MDK berät die Pflegekassen in den Bundesländern bei der Weiterentwicklung des pflegerischen Versorgungsangebots. Beispielsweise geht es um die Entwicklung spezieller Wohnformen für Menschen mit Altersdemenz. Ferner ist der MDK an der Gestaltung von Rahmenverträgen für eine wirtschaftliche und wirksame pflegerische Versorgung beteiligt. Er wirkt auf kommunaler Ebene in den Pflegekonferenzen mit. Als Mitglied der Arbeitsgemeinschaft nach § 20 HeimG kooperiert er mit der jeweiligen Heimaufsichtsbehörde der Länder.

Gliederung und Organisation der Medizinischen Dienste

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung ist eine Gemeinschaftseinrichtung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und in jedem Bundesland als eigenständige Arbeitsgemeinschaft organisiert. Die Medizinischen Dienste von Berlin und Brandenburg haben zum MDK Berlin-Brandenburg fusioniert, die Medizinischen Dienste von Hamburg und Schleswig-Holstein zum Medizinischen Dienst Nord. In Nordrhein-Westfalen gibt es den MDK Nordrhein und den MDK Westfalen-Lippe. Es gibt insgesamt 15 MDK. In den alten Bundesländern sind die MDK rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts, in den neuen Bundesländern und Berlin sind die Medizinischen Dienste als eingetragene Vereine, also in einer privatrechtlichen Rechtsform organisiert. Beide Formen unterliegen der staatlichen Aufsicht (§ 281 Abs. 3 SGB V).

Die MDK-Gemeinschaft

Die 15 MDK und der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der gesetzlichen Krankenkassen (MDS) bilden die MDK-Gemeinschaft. Sie kooperieren fachlich eng miteinander.

Auf Bundesebene koordiniert und fördert der MDS gemäß § 282 Abs. 2 SGB V (gemäß der vor dem 1. Januar 2020 geltenden Fassung, später soll der MDS dann „Medizinischer Dienst Bund“ heißen) die Durchführung der Aufgaben und die Zusammenarbeit der MDK in medizinischen und organisatorischen Fragen. Ziel ist es, die Begutachtung und Beratung nach bundesweit einheitlichen Kriterien sicherzustellen. Darüber hinaus organisiert der MDS ein bundesweites Fortbildungsprogramm für die Gutachter der MDK.

Die Krankenkassen und ihre Verbände haben in speziellen Versorgungsbereichen und zu Querschnittsaufgaben großen Bedarf an Systemberatung. Hierfür stellen Kompetenz-Centren systematische Grundlagen und wissenschaftliche Beratung für das Krankenkassen-System bereit. Gemeinsam mit dem GKV-Spitzenverband hat die MDK-Gemeinschaft vier Kompetenz-Centren eingerichtet, die jeweils bei einem MDK angesiedelt sind:

• das Kompetenz-Centrum Geriatrie (KCG)
• das Kompetenz-Centrum Onkologie (KCO)
• das Kompetenz-Centrum Psychiatrie/Psychotherapie (KCPP)
• das Kompetenz-Centrum Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement (KCQ)

Zusätzlich gibt es sechs länderübergreifend arbeitende Sozialmedizinische Expertengruppen (SEG). Sie fördern den Informationsaustausch innerhalb der MDK-Gemeinschaft und stellen medizinisches und pflegerisches Fachwissen für zentrale Beratungs- und Begutachtungsfelder des MDK bereit.

Organe des MDK

Die Organe eines MDK sind der Verwaltungsrat und die Geschäftsführerin oder der Geschäftsführer. Die Mitglieder des Verwaltungsrates werden von den Verwaltungsräten der Krankenkassenverbände benannt. Der Verwaltungsrat beschließt die Satzung, legt die Richtlinien für die Arbeit des MDK fest, stellt den Haushaltsplan fest und wählt die Geschäftsführerin bzw. den Geschäftsführer. Die Geschäftsführung vertritt den MDK gerichtlich und außergerichtlich.

Finanzierung des MDK

Der MDK wird nach § 281 Abs. 1 SGB V durch eine Umlage und nicht nach Einzelaufträgen der Kranken- und Pflegekassen finanziert. Damit soll sichergestellt werden, dass der MDK ergebnis- und erfolgsunabhängig begutachtet und berät. Die Umlage richtet sich nach der Anzahl der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung in dem jeweiligen Bundesland bzw. im Einzugsgebiet des MDK. Krankenkassen und Pflegekassen tragen die Umlage jeweils zur Hälfte. Im Jahr 2017 bezahlten die Krankenversicherung und die Pflegeversicherung insgesamt 803 Mio. Euro für den MDK. Dies entsprach einem Anteil von 0,18 Prozent an den Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung bzw. einem Anteil von 1,09 Prozent an der Gesamtausgaben der sozialen Pflegeversicherung.

Umwandlung des MDK in den MD

Zum 1. Januar 2020 ist das Gesetz für bessere und unabhängige Prüfungen (MDK-Reformgesetz) in Kraft getreten. Es soll eine von den Krankenkassen unabhängige Organisation ermöglichen, damit die Begutachtungen und Beratungen durch den Medizinischen Dienst transparenter und unabhängiger werden. Bis zum 30. Juni 2021 sollen alle Medizinischen Dienste in Körperschaften des öffentlichen Rechts unter dem Namen „Medizinischer Dienst“ (MD) umgewandelt werden. In Hamburg und Schleswig-Holstein ist dies am 1. März 2021 geschehen.

Personal

Beim MDK arbeiten Fachleute aus allen Bereichen des Gesundheitswesens, darunter Ärzte, Pflegefachkräfte, Medizintechniker oder Pharmazeuten. Gutachter des MDK nehmen regelmäßig an praxisgerechten Fort- und Weiterbildungen teil. Damit werden ein qualitativ hoher Standard und eine Begutachtung nach bundesweit einheitlichen Kriterien gewährleistet.

Bei den MDK waren Ende 2017 insgesamt 9.369 Mitarbeiter beschäftigt. Das entspricht 8.373 Vollzeitstellen.

Die Mitarbeiterstruktur gliedert sich in:

	Anzahl der Mitarbeiter	Anzahl der Stellen
Ärzte	2.299	2.038
Pflegefachliche Gutachter	3.220	2.925
Heil- und Gesundheitsberufe	74	70
Kodierfachkräfte	371	340
Assistenzpersonal Gutachten	2.612	2.272
Verwaltungspersonal	793	793

Literatur

• Bernhard van Treeck (2006): MDK – Beratung und Begutachtung in der Psychiatrie, Neurotransmitter 12, 42–44

Weblinks

• www.mdk.de – Bundesweites MDK-Portal mit Informationen zur Arbeit des Medizinischen Dienstes sowie Links zu allen MDK
• www.mds-ev.de – Internetseite des MDS
• DIMDI
• Begutachtungsrichtlinien

Einzelnachweise

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