Hepatitis E

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Klassifikation nach ICD-10
B17.2 Akute Virushepatitis E
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ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Die Hepatitis E ist eine virale, infektiöse Hepatitis beim Menschen, die durch humanpathogene Varianten des Hepatitis-E-Virus (HEV) verursacht wird (Spezies Paslahepevirus balayani). Besonders bei Überschwemmungen in Südostasien während der Monsunzeit kann sich Hepatitis E zu einer Epidemie entwickeln, da sie durch Wasser übertragen wird und auch im Zusammenhang mit Tieren als Reservoir des Erregers steht. In Europa ist unzureichend gegartes Schweinefleisch der hauptsächliche Infektionsweg für den Menschen.[1][2] Ein Impfstoff ist in der Volksrepublik China seit April 2012 zugelassen.

Erreger und Epidemiologie

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Hepatitis-E-Virus

Virionen des Hepatitis-E-Virus im TEM

Systematik
Klassifikation: Viren
Realm: Riboviria[4]
Reich: Orthornavirae[3]
Phylum: Kitrinoviricota[3]
Klasse: Alsuviricetes[3]
Ordnung: Hepelivirales[3]
Familie: Hepeviridae
Unterfamilie: Orthohepevirinae
Gattung: Paslahepevirus
Art: Paslahepevirus balayani
Taxonomische Merkmale
Genom: (+)ssRNA linear
Baltimore: Gruppe 4
Symmetrie: ikosaedrisch
Hülle: keine
Wissenschaftlicher Name
Orthohepevirus A
Kurzbezeichnung
HEV
Links
ICTV Taxon History: 201853665
NCBI Taxonomy: 186677
Schemazeichnungen: Virion der Unterfamilie Orthohepevirinae in verschiedenen Ansichten
Genomkarte der Unterfamilie Orthohepevirinae
Weltweite Verbreitung der Hepatitis E-Virus-Genotypen (2014).[5] Bei den Genotypen 1 und 2 erfolgt die fäkal-orale Übertragung von Mensch zu Mensch, bei den Genotypen 3 und 4 bilden vermutlich Schweine bzw. Schweinefleisch das Hauptübertragungsreservoir.
Genotyp 1
Genotyp 2
Genotyp 3
Genotyp 4
Genotypen 1 und 2
Genotypen 1 und 3
Genotypen 2 und 3
Genotypen 1 und 4
Genotypen 3 und 4
keine Daten

Der Erreger ist das Orthohepevirus A alias Hepatitis-E-Virus (HEV). Es handelt sich um ein unbehülltes Einzel(+)-Strang-RNA-Virus von 32–34 nm Größe. Früher der Familie Caliciviridae zugeordnet, wird es inzwischen in die Familie der Hepeviridae eingeteilt.[6] Mehrere humanpathogene Subtypen des HEV sind beschrieben worden. Die Erkrankung tritt meist in anikterischer Form auf und wurde erstmals 1980 in Indien entdeckt.

Die frühere Gattung Hepevirus wurde vom International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV) zunächst in die Gattung Orthohepevirus, dann in die Unterfamilie Orthohepevirinae umbenannt und neu aufgeteilt. In der neuen Unterfamilie sind neben der Spezies Paslahepevirus balayani (früher Orthohepevirus A) mit 8 Genotypen (1a bis 8a) noch weitere Gattungen und Spezies, nämlich P. alci, Avihepevirus magniiecur und A. egretti (früher Orthohepevirus B, Aviäre Hepatitis-E-Viren, AHEV, befallen Hühner bzw. Seidenreiher), Rocahepevirus ratti (früher Orthohepevirus C, befällt Ratten, Waldmäuse, Iltisse und die Moschusspitzmaus), R. eothenomi (befällt Wühlmäuse der Tribus Arvicolini), und Chirohepevirus (früher Orthohepevirus D, mit Ch. eptesici, Ch. rhinolophi, Ch. desmodi, befallen Fledermäuse) zu finden. Nicht-Landwirbeltiere (bisher nur Fische) sind dagegen Wirte von mindestens einer weiteren Gattung aus der Familie Hepeviridae (Spezies Piscihepevirus heenan aus der Schwester-Unterfamilie Parahepevirinae, Wirt: Cutthroat-Forelle).[7][8]

Bereits nach der Einrichtung der Orthohepevirus-Spezies A bis D wurden auch die Genotypen neu benannt, die neuen Typen 1a bis 8a gehören zur Spezies Paslahepevirus balayani (früher Orthohepevirus A). Zuvor waren 5 Genotypen bekannt, verstreut über die Spezies, mit den humanpathogen Typen 1 bis 4 (zu Orthohepevirus A) und dem aviären (nur bei Vögeln vorkommenden) Typ 5 (zu Orthohepevirus B). Die weltweite Verteilung der Genotypen ist unterschiedlich. In Europa wird überwiegend der Genotyp 3 gefunden. Für die verschiedenen HEV-Genotypen bestehen unterschiedliche Erregerreservoire. Die Genotypen 1 und 2 werden ganz überwiegend nur von Mensch zu Mensch übertragen. Typischerweise finden sich daher Infektionen mit diesen Genotypen in Ländern mit schlechter Trinkwasserhygiene. In Mitteleuropa diagnostizierte HEV-Genotyp 1/2-Fälle sind überwiegend aus südlichen Ländern importierte Infektionen.

Die HEV-Genotypen 3 und 4 konnten wiederholt bei Tieren nachgewiesen werden, insbesondere bei Hausschweinen und Wildschweinen sowie in Schweinefleisch.[5][9][10] Die Übertragung auf den Menschen auf diesem Weg ist die vermutete Hauptinfektionsquelle in den Industrienationen. Damit kann die HEV Genotyp 3/4-Infektion als Zoonose bezeichnet werden.

Das Robert Koch-Institut ermittelte für Deutschland eine HEV-Antikörper-Prävalenz von 16,8 %, d. h. 16,8 % der Untersuchten hatten Antikörper gegen das Virus, was auf einen früheren Kontakt hindeutet. Da die meisten HEV-Infektionen ohne wesentliche Symptome, d. h. klinisch inapparent, verlaufen, kann man aus diesen Zahlen auf etwa 320.000 HEV-Infektionen jährlich in Deutschland schließen.[11] Die in Frankreich, Deutschland und UK gemeldeten Fallzahlen haben sich in den letzten zehn Jahren verzehnfacht, mit insgesamt 21.000 Fällen in diesem Zeitraum.[2] Nach Infektion bleiben die Antikörper jahrelang nachweisbar. Ob eine lebenslange Immunität besteht ist unklar.[12]

Zu den Risikogruppen, bei denen ein Hepatitis-E-Virus mit erhöhter Wahrscheinlichkeit eine Hepatitis-E-Erkrankung auslöst, zählen Menschen mit einer akuten oder chronischen Immunschwäche sowie durch mehrere Vorerkrankungen immungeschwächte Menschen. Menschen, die zu diesen Risikogruppen gehören, rät das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) von dem Konsum roher, kurzgereifter und luftgetrockneter Haus- und Wildschweinerzeugnisse wie Mett, frischer Mettwurst sowie nicht mindestens auf 70 °C erhitzten Haus- und Wildschweinfleisches ab. Bei Temperaturen über 70 °C werden die Viren in aller Regel inaktiviert bzw. zerstört.[13]

In Schweinelebern und insbesondere Schweinefleischerzeugnissen wie Leberwurst wurden 2019/2020 in signifikant vielen Stichproben aus Süd- und Westdeutschland, Belgien, den Niederlanden und Österreich relevante Mengen von Hepatitis-E-Virus-RNA nachgewiesen. Die Originalautoren der entsprechenden Studie der Universität Tübingen gehen davon aus, dass seit ca. 2009 die Hepatitis-E-Prävalenz „relativ unverändert und sehr hoch ist“.[14]

Bisher konnte in dem in Deutschland vertriebenen Rindfleisch keine verbreitete Belastung mit Hepatitis-E-Viren festgestellt werden.

Eine HEV-Übertragung ist auch durch Transfusionen oder Transplantationen möglich, wenn beim Spender zum Zeitpunkt der Entnahme eine Virämie bestand. Zur Vermeidung einer HEV-Übertragung werden daher seit 2021 in Deutschland auf Anordnung des Paul-Ehrlich-Instituts alle Blutspenden mittels NAT auf das Vorliegen von HEV-Genom untersucht.[15]

Eine großangelegte, auf China beschränkte Studie wies zudem die Belastung des Trinkwassers mit Hepatitis E nach. In Deutschland werden regelmäßig Proben aus Trinkwasserreservoirs auf Hepatitis-E-Viren untersucht, um einer Ausbreitung über das Trinkwasser vorzubeugen.[16][17] In Europa stellt das Trinkwasser keinen Übertragungsweg dar.[2]

Vorkommen

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Die Hepatitis E ist die zweithäufigste Hepatitis in Nordafrika und Vorderasien, speziell im Sudan und Irak. Die Zahl der Hepatitis-E-Fälle stieg in den letzten Jahren an. 2007 und 2008 waren die Mehrzahl der Neuerkrankungen in Deutschland durch in Deutschland heimische Virusstämme verursacht.[18] In den Industrieländern stellen Schweine- und Wildpopulationen das Hauptreservoir dar. Auch Muscheln können das Virus enthalten.[12]

Die beim RKI für Deutschland gemeldeten Fallzahlen haben sich seit dem Jahr 2005 folgendermaßen entwickelt:

Hier fehlt eine Grafik, die leider im Moment aus technischen Gründen nicht angezeigt werden kann. Wir arbeiten daran!
Entwicklung der Fallzahlen in Deutschland
Jahr gemeldete Fallzahlen
2005 54[19]
2006 51[20]
2007 73[21]
2008 104[22]
2009 108[23]
2010 221[24]
2011 238[25]
2012 338[26]
2013 442[26]
2014 661[27]
2015 1264[28]
2016 1983[29]
2017 2951[30]
2018 3400[31]
2019 3728[32]
2020 3227[33]
2021 3078[34]
2022 3511[35]
2023 4575[35]

Übertragung

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Die Übertragung ist durch Genuss von nicht durchgekochtem Fleisch (Hausschwein, Wildschwein oder Hirsch),[36] per Kontaktinfektion beziehungsweise Schmierinfektion fäkal-oral von infizierten Personen und in vielen Ländern über das Wasser möglich. Die Transmission von Person zu Person mittels Tröpfcheninfektion ist nicht nachgewiesen. In Deutschland werden auf Anordnung des Paul-Ehrlich-Instituts seit Januar 2020 Blutspenden verbindlich auf Hepatitis E getestet und nur HEV-freie Präparate freigegeben.[37][38][39]

Klinischer Verlauf

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Die Erkrankung hat eine Inkubationszeit von 30 bis 40 Tagen und ist klinisch nicht von der Hepatitis A zu unterscheiden. Sie ist jedoch schwerer im Verlauf, in 0,5 bis 4 % der Fälle sogar tödlich. Besonders Schwangere sollten nicht in Endemiegebiete reisen, da eine Infektion während der Schwangerschaft mit einer Sterblichkeit von rund 25 % bei der werdenden Mutter verbunden ist.[40] Nach Organtransplantation kann die Hepatitis E in eine chronische Verlaufsform übergehen[41] und zur Leberzirrhose führen.[42]

Therapie

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Da die Erkrankung in der Regel selbstlimitiertend ist, beschränkt sich die Therapie meist auf symptomatisch-unterstützende Maßnahmen.[43] Eine Ausnahme bilden Patienten mit geschwächtem Immunsystem, die häufig nicht in der Lage sind, das Virus gewissermaßen aus eigener Kraft zu eliminieren, so dass es zur Chronifizierung der Erkrankung kommt. In diesen Fällen ist es häufig sinnvoll, einen Therapieversuch mit Ribavirin zu unternehmen.[5] Ribavirin ist für diese Anwendung nicht zugelassen (Stand 2021). Daher sollte vor Therapiebeginn eine Kostenerstattung bei der Krankenkasse beantragt werden.[44]

Impfung

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Ein Impfstoff befand sich seit dem Jahr 2001 in klinischer Erprobung. Die Effektivität konnte im März 2007 in einer Phase-2-Studie, die in Nepal durchgeführt wurde, nachgewiesen werden.[45] 2010 konnte in einer chinesischen Studie mit 56.302 Geimpften und einer ebenso großen Kontrollgruppe statistisch signifikant die Wirkung des Impfstoffs nachgewiesen werden. Von den geimpften Personen erkrankte in zwölf Monaten niemand an der Erkrankung, während 15 Personen der Kontrollgruppe erkrankten.[46] Der Impfstoff erhielt als HEV 239 in der Volksrepublik China im April 2012 die Zulassung.[47]

Meldepflicht

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In Deutschland ist jede akute Virushepatitis (also auch akute Hepatitis E) gemäß § 6 Infektionsschutzgesetz (IfSG) namentlich meldepflichtig.[48] Dies betrifft den Verdacht einer Erkrankung, die Erkrankung sowie den Tod. Zudem ist auch jeder direkte oder indirekte Nachweis des Hepatitis-E-Virus nach § 7 IfSG namentlich meldepflichtig, soweit der Nachweis auf eine akute Infektion hinweisen. Die erste Meldepflicht betrifft vor allem die feststellenden Ärzte, die zweite vor allem die Leitungen von Laboren (§ 8 IfSG).

In Österreich sind nach § 1 Absatz 1 Nummer 1 Epidemiegesetz 1950 Verdachts-, Erkrankungs- und Todesfälle an infektiöser Hepatitis (Hepatitis A, B, C, D, E), also auch an Hepatitis E, anzeigepflichtig. Zur Anzeige verpflichtet sind unter anderem Ärzte und Labore (§ 3 Epidemiegesetz 1950).

Auch in der Schweiz unterliegt Hepatitis E der Meldepflicht[49] und zwar nach dem Epidemiengesetz (EpG) in Verbindung mit der Epidemienverordnung und Anhang 1 der Verordnung des EDI über die Meldung von Beobachtungen übertragbarer Krankheiten des Menschen. Meldekriterium für diese Meldung durch Ärzte, Spitäler usw. ist ein positiver laboranalytischer Befund. Ein positiver laboranalytischer Befund bei PCR-Analyse oder ein negativer laboranalytischer Befund für das Hepatitis-E-Virus ist von Laboratorien nach Anhang 3 der oben genannten Verordnung des EDI zu melden.

Forschungsgeschichte

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Die Hepatitis E wurde 1980 erstmalig von der Hepatitis A als eigenständige Erkrankung abgegrenzt. 1983 wies der sowjetische Virologe Michail Balayan das Virus unter dem Elektronenmikroskop nach, nachdem er sich in einem Freiwilligenversuch selbst damit infiziert hatte. Die Benennung des Virus als Hepatitis-E-Virus erfolgte nach der Entschlüsselung des Virusgenoms zum Anfang der 1990er.[50]

Literatur

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Übersichtsartikel

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Einzelnachweise

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  1. ↑ RKI – RKI-Ratgeber – Hepatitis E. In: rki.de. Abgerufen am 29. Juli 2018.
  2. ↑ a b c Hepatitis E: rohes Schweinefleisch ist Hauptursache für Infektionen in der EU. In: efsa.europa.eu, Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit, 11. Juli 2017, abgerufen am 29. Juli 2017.
  3. ↑ a b c d ICTV: ICTV Master Species List 2019.v1. New MSL including all taxa updates since the 2018b release. MSL #35. März 2020.
  4. ↑ ICTV Master Species List 2018b v1. MSL #34, Feb. 2019.
  5. ↑ a b c S. Pischke, P. Behrendt, C. T. Bock, Jilg W, Manns MP, Wedemeyer H: Hepatitis E in Deutschland – eine unterschätzte Infektionskrankheit. In: Deutsches Ärzteblatt. Band 111, 2014, S. 577–583, doi:10.3238/arztebl.2014.0577.
  6. ↑ Arbeitskreis Blut, Untergruppe «Bewertung Blutassoziierter Krankheitserreger»: Hepatitis E Virus. In: Transfus Med Hemother. Band 36, Nr. 1, Februar 2009, S. 40–47, doi:10.1159/000197321, PMID 21048820.
  7. ↑ Donald B. Smith, J. Felix Drexler, X.-J. Meng, Helene Norder, H. Okamoto, Wim H. M. van der Poel, M. A. Purdy, Gabor Reuter, W. Marciel de Souza, Rainer G. Ulrich, X.-L. Yang, Y. Zhang: Create two subfamilies (Orthohepevirinae, Parahepevirinae), four genera and five species, and rename five species (Hepelivirales: Hepeviridae). zip (docx, xlsx): Vorschlag 2021.001S (angenommen). Oktober 2020.
  8. ↑ ICTV: Taxonomy Browser.
  9. ↑ O. Wichmann, S. Schimanski, J. Koch, M. Kohler, C. Rothe, A. Plentz, W. Jilg, K. Stark: Phylogenetic and case-control study on hepatitis E virus infection in Germany. In: The Journal of Infectious Diseases. Band 198, Nummer 12, Dezember 2008, S. 1732–1741, doi:10.1086/593211, PMID 18983248.
  10. ↑ A. Schielke, K. Sachs, M. Lierz, B. Appel, A. Jansen, R. Johne: Detection of hepatitis E virus in wild boars of rural and urban regions in Germany and whole genome characterization of an endemic strain. In: Virology journal. Band 6, 2009, S. 58, doi:10.1186/1743-422X-6-58, PMID 19442307, PMC 2689194 (freier Volltext).
  11. ↑ Mirko S. Faber, Jürgen J. Wenzel, Wolfgang Jilg, Michael Thamm, Michael Höhle: Hepatitis E Virus Seroprevalence among Adults, Germany. In: Emerging Infectious Diseases. Band 18, Nr. 10, Oktober 2012, S. 1654–1657, doi:10.3201/eid1810.111756, PMID 23018055, PMC 3471611 (freier Volltext) – (cdc.gov [abgerufen am 16. Juni 2016]).
  12. ↑ a b RKI-Ratgeber:Hepatitis E, Stand 8. Dezember 2023; zuletzt abgerufen am 20. März 2024
  13. ↑ Fragen und Antworten zur Übertragung des Hepatitis E-Virus durch Wild- und Hausschweine und daraus gewonnene Lebensmittel. In: FAQ des BfI. Bundesinstitut für Risikobewertung, 9. Februar 2016, abgerufen am 31. August 2016.
  14. ↑ Hepatitis-E-Viren in Schweinefleisch nachgewiesen Neue Studie zeigt Häufigkeit von Verunreinigungen in kommerziellem Schweinefleisch. In: uni-tuebingen.de. Universitätsklinikum Tübingen. Medizinische Klinik. Institut für Tropenmedizin, Reisemedizin, Humanparasitologie, 8. September 2020, abgerufen am 9. September 2020.
  15. ↑ Pressemitteilungen - Sicherheit der Blutspenden weiter erhöht – PEI ordnet Hepatitis-E-Testung bei Blutspenderinnen und Blutspendern an - Paul-Ehrlich-Institut. Abgerufen am 27. Juni 2022.
  16. ↑ Hepatitis E durch rohes Schweinefleisch. In: Visite. NDR, 30. August 2016, archiviert vom Original (nicht mehr online verfügbar) am 2. September 2016; abgerufen am 31. August 2016.
  17. ↑ Hepatitis E – Experteninterview. In: Visite. NDR, 30. August 2016, archiviert vom Original (nicht mehr online verfügbar) am 2. September 2016; abgerufen am 31. August 2016.
  18. ↑ Hepatitis E – Epidemiologie und Risikofaktoren in Deutschland. In: Epidemiologisches Bulletin des RKI. Nr. 49/2008, 5. Dezember 2008.
  19. ↑ Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 111 kB) 19. Januar 2007.
  20. ↑ Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 107 kB) 18. Januar 2008.
  21. ↑ Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 124 kB) 19. Januar 2009.
  22. ↑ Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 116 kB) 25. Januar 2010.
  23. ↑ Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 121 kB) 24. Januar 2011.
  24. ↑ Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 121 kB) 23. Januar 2012.
  25. ↑ Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 117 kB) 21. Januar 2013.
  26. ↑ a b Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 116 kB) 20. Januar 2014.
  27. ↑ Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 307 kB) 19. Januar 2015.
  28. ↑ Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 195 kB) 25. Januar 2016.
  29. ↑ Epidemiologisches Bulletin Nr. 7 des RKI. (PDF; 273 kB) 16. Februar 2017.
  30. ↑ Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 238 kB) 18. Januar 2018.
  31. ↑ Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 2,5 MB) 16. Januar 2020.
  32. ↑ Epidemiologisches Bulletin Nr. 1 des RKI. (PDF; 2,7 MB) 7. Januar 2020.
  33. ↑ Epidemiologisches Bulletin Nr. 1 des RKI. (PDF; 3,5 MB) 6. Januar 2022
  34. ↑ Epidemiologisches Bulletin Nr. 1 des RKI. 5. Januar 2023
  35. ↑ a b Epidemiologisches Bulletin Nr. 1 des RKI. 4. Januar 2024
  36. ↑ Public health risks associated with hepatitis E virus (HEV) as a food-borne pathogen. In: efsa.europa.eu, Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit, 11. Juli 2017, abgerufen am 29. Juli 2017.
  37. ↑ Paul-Ehrlich-Institut – Abgeschlossene Verfahren / Bescheide – Bekanntmachung über die Zulassung von Arzneimitteln – Abwehr von Arzneimittelrisiken – Anordnung der Testung von Blutspendern zur Verhinderung einer Übertragung von Hepatitis-E-Virus durch Blutkomponenten zur Transfusion und Stammzellzubereitungen zur hämatopoetischen Rekonstitution – Vom 5. Februar 2019. In: pei.de. Abgerufen am 29. November 2019.
  38. ↑ Paul-Ehrlich-Institut ordnet Hepatitis-E-Virus-Testung von Blutspenden an. In: aerzteblatt.de. 18. Juni 2018, abgerufen am 22. September 2021.
  39. ↑ Dorothea Brummerloh: Neue Regeln für Blutspende. (MP3; 4,4 MB) In: SWR2. 15. August 2018, archiviert vom Original (nicht mehr online verfügbar) am 27. Juni 2019; abgerufen am 22. September 2021 (5:01 Min.).
  40. ↑ A. Kumar, M. Beniwal, P. Kar, J. B. Sharma, N. S. Murthy: Hepatitis E in pregnancy. In: International journal of gynaecology and obstetrics. Band 85, Nummer 3, Juni 2004, S. 240–244, doi:10.1016/j.ijgo.2003.11.018, PMID 15145258.
  41. ↑ N. Kamar, J. Selves, J. M. Mansuy, L. Ouezzani, J. M. Péron, J. Guitard, O. Cointault, L. Esposito, F. Abravanel, M. Danjoux, D. Durand, J. P. Vinel, J. Izopet, L. Rostaing: Hepatitis E virus and chronic hepatitis in organ-transplant recipients. In: The New England Journal of Medicine. Band 358, Nummer 8, Februar 2008, S. 811–817, doi:10.1056/NEJMoa0706992, PMID 18287603.
  42. ↑ R. Gérolami, V. Moal, P. Colson: Chronic hepatitis E with cirrhosis in a kidney-transplant recipient. In: The New England Journal of Medicine. Band 358, Nummer 8, Februar 2008, S. 859–860, doi:10.1056/NEJMc0708687, PMID 18287615.
  43. ↑ Gerd Herold u. a.: Innere Medizin. Köln, 2012, S. 525 f.
  44. ↑ Ribavirin-ratiopharm® 200 mg / 400 mg Filmtabletten (Fachinformation). (PDF; 119 kB) Ratiopharm, 27. Januar 2017, abgerufen am 22. September 2021.
  45. ↑ M. P. Shrestha, R. M. Scott, D. M. Joshi, M. P. Mammen, G. B. Thapa, N. Thapa, K. S. Myint, M. Fourneau, R. A. Kuschner, S. K. Shrestha, M. P. David, J. Seriwatana, D. W. Vaughn, A. Safary, T. P. Endy, B. L. Innis: Safety and efficacy of a recombinant hepatitis E vaccine. In: The New England Journal of Medicine. Band 356, Nummer 9, März 2007, S. 895–903, doi:10.1056/NEJMoa061847, PMID 17329696.
  46. ↑ F. C. Zhu, J. Zhang, X. F. Zhang, C. Zhou, Z. Z. Wang, S. J. Huang, H. Wang, C. L. Yang, H. M. Jiang, J. P. Cai, Y. J. Wang, X. Ai, Y. M. Hu, Q. Tang, X. Yao, Q. Yan, Y. L. Xian, T. Wu, Y. M. Li, J. Miao, M. H. Ng, J. W. Shih, N. S. Xia: Efficacy and safety of a recombinant hepatitis E vaccine in healthy adults: a large-scale, randomised, double-blind placebo-controlled, phase 3 trial. In: The Lancet. Band 376, Nummer 9744, September 2010, S. 895–902, doi:10.1016/S0140-6736(10)61030-6, PMID 20728932.
  47. ↑ Allison Proffitt: First HEV vaccine approved. In: Nature Biotechnology. 30, 2012, S. 300–300, doi:10.1038/nbt0412-300a.
  48. ↑ Hepatitis E. RKI-Ratgeber. In: rki.de. Robert Koch-Institut, 2. November 2015, abgerufen am 18. März 2020.
  49. ↑ Fabienne Riklin: In der Mortadella-Leberwurst lauert Hepatitis-Gefahr. In: tagesanzeiger.ch. 23. Oktober 2018, abgerufen am 23. Oktober 2018.
  50. ↑ Benno Wölk: Virushepatitis. in Sebastian Suerbaum, Gerd-Dieter Burchard, Stefan H. E. Kaufmann, Thomas F. Schulz (Hrsg.): Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie. 9. Auflage, Berlin, 2020, S. 755–757, doi:10.1007/978-3-662-61385-6
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