Membranöse Glomerulonephritis

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Klassifikation nach ICD-10
N04.2 Nephrotisches Syndrom, Diffuse membranöse Glomerulonephritis
N06.2 Isolierte Proteinurie mit Angabe morphologischer Veränderungen, Diffuse membranöse Glomerulonephritis
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ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Die membranöse Glomerulonephritis (membranöse Glomerulopathie, epimembranöse Glomerulonephritis, membranöse Nephropathie) ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Nierenkörperchen. Als Ursache werden unter anderem Antikörper gegen Proteine der Podozyten angenommen, einer Zellschicht, die im Nierenkörperchen auf der Filtrationsmembran (glomeruläre Basalmembran) liegt.

Im Erwachsenenalter ist die membranöse Glomerulonephritis häufigste Ursache des nephrotischen Syndroms, das mit hohen Eiweißverlusten über den Urin, Wassereinlagerungen und Störungen im Stoffwechsel der Blutfette einhergeht.[1] Die Diagnose wird durch Nierenpunktion und feingewebliche sowie elektronenmikroskopische Untersuchung des gewonnenen Nierengewebes gestellt. Kennzeichnend ist die Ablagerung von Komplexen aus Antikörper und Antigen (Immunkomplexen) auf der Außenseite der glomerulären Basalmembran.

Der Verlauf der membranösen Glomerulonephritis ist sehr variabel, ca. ein Drittel der Fälle heilt spontan aus, ca. ein Drittel bleibt im Verlauf stabil und ca. ein Drittel führt zum chronischen Nierenversagen.

Die Behandlung erfolgt mit Medikamenten, welche das Immunsystem hemmen (immunsuppressive Therapie): Cortison, Cyclophosphamid, Chlorambucil, Cyclosporin und Mycophenolat-Mofetil.[2]

Epidemiologie

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In alten Nierenbiopsie-Statistiken war die membranöse Glomerulonephritis die häufigste Diagnose bei erwachsenen Patienten mit Proteinurie und nephrotischem Syndrom. Der relative Anteil membranöser Glomerulonephritiden an Nierenbiopsien hat in den letzten Jahren kontinuierlich abgenommen. Möglicherweise ist dies auf eine Zunahme der Fälle von fokal segmental sklerosierender Glomerulonephritis zurückzuführen.

Die membranöse Glomerulonephrtits kommt in allen ethnischen Gruppen und bei beiden Geschlechtern vor. Die idiopathische (= Ursache unbekannt) membranöse Glomerulonephritis ist allerdings bei Männern über 40 Jahren und weißer Hautfarbe häufiger. Bei jüngeren Frauen sollte bei membranöser Glomerulonephritis an eine Lupusnephritis gedacht werden. Bei Kindern ist die membranöse Glomerulonephritis seltener und häufig mit einer Hepatitis B assoziiert.

Pathologie

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Im Elektronenmikroskop sichtbare Veränderungen des Nierenkörperchens bei Membranöser Glomerulonephritis
Schwarz - Immunkomplexe
Dunkelviolett - Basalmembran
Pink - Endothel
Grün - Viscerales Epithel
Hellviolett - Mesangium

In der Lichtmikroskopie findet sich eine diffuse Verdickung der glomerulären Basalmembran in allen Nierenkörperchen (Glomeruli). Die Anzahl der Zellen ist in den Nierenkörperchen nicht vermehrt. In frühen Stadien können die Glomeruli unauffällig erscheinen, in fortgeschritteneren Stadien finden sich in der Basalmembran feine Löcher, an der Außenseite (= der subepithelialen Seite) der Basalmembranen bilden sich feine Ausziehungen, sogenannte „Spikes“. Gelegentlich können in der Trichrom-Färbung subepitheliale Proteinablagerungen nachgewiesen werden. Bei weiterem Fortschreiten der Erkrankung kommt es zur Vernarbung (Sklerose) der Nierenkörperchen und Veränderungen von Nierenkanälchen (Tubuli) und Zwischengewebe (Interstitium) der Niere.

In der Fluoreszenzmikroskopie findet man feine körnelige Ablagerungen von IgG und C3 entlang der Basalmembran.

Die Elektronenmikroskopie zeigt elektronendichte Ablagerungen (Depots) an der Außenseite (der subepithelialen) Seite der Basalmembran, eine Verschmelzung der darüber liegenden Fußfortsätze der glomerulären Deckzellen (Podozyten) sowie eine Verbreiterung der Basalmembran durch Ablagerung neu gebildeter extrazellulärer Matrix zwischen den Immundepots, den „Spikes“. Im Verlauf der Erkrankung werden die Immundepots schließlich vollständig von der Basalmembran umschlossen.

Der Grad der Veränderungen der Basalmembran ermöglicht eine histologische (feingewebliche) Stadieneinteilung, die aber nicht mit der Schwere der Erkrankung oder dem Ansprechen auf Medikamente korreliert.

  • Stadium I: Vereinzelte kleine Ablagerungen (Immundepots) ohne Verdickung der Basalmembran.
  • Stadium II: Ausgedehntere Immundepots mit Baslamembranausziehungen (Spikes) zwischen den Depots und Verdickung der Basalmembran.
  • Stadium III: Die Immundepots sind vollständig von Basalmembran umgeben (intramembranöse Immundepots), die Basalmembran ist verdickt.
  • Stadium IV: Unregelmäßige Verdickung der Basalmembran mit Immundepots innerhalb der Membran.[1] [3]

Pathogenese

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Aufgrund von Befunden, die an experimentellen Modellen erhoben wurden, vermutet man, dass sich die Immundepots an Stelle der Ablagerung („in situ“) bilden. Dazu müssen IgG-Antikörper die Basalmembran passieren, und Antigene binden, die entweder an den Fußfortsätzen oder in deren Nähe exprimiert werden, oder aber aus dem Blutkreislauf an die Außenseite der Basalmembran gelangt sind.

Tiermodell Heymann-Nephritis (Megalin)

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Bereits 1959 gelang es Heymann, in Ratten eine membranöse Glomerulonephritis hervorzurufen, in dem er die Tiere mit einem Extrakt von Nierentubulus-Zellen in Freund’schem Adjuvans impfte. Als Zielantigene konnten zwischenzeitlich Megalin und Cubilin identifiziert werden, die in Membran-Einstülpungen von tubulären und glomerulären Epithelzellen, den Clathrin coated pits, exprimiert werden und für die Endozytose vieler Stoffe in mehreren Gewebetypen verantwortlich sind.[4][5]

Die Bildung von Immunkomplexen auf der Außenseite der Basalmembran führt zur Komplement-Aktivierung. Dadurch werden die Podozyten geschädigt. Eine Störung des Zytoskeletts führt zum Verlust der Integrität der glomerulären Schlitzmembran. Dies wiederum führt zum Übertritt von Eiweiß in den Urin, zur Proteinurie. Zudem kommt es zu einer Überproduktion von Bestandteilen der Basalmembran, Kollagen IV und Laminin, und so zur Verbreiterung der Basalmembran.[6]

Beim Menschen war das Antigen, welches für die membranöse Nephritis verantwortlich ist, lange Zeit nicht bekannt – Megalin wird im menschlichen Glomerulus nicht exprimiert.

Vorgeburtliche (antenatale) membranöse Glomerulonephritis (Neutrale Endopeptidase)

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Beobachtung an der antenatalen membranösen Nephritis legten einen ähnlichen Pathomechanismus auch beim Menschen nahe: Im menschlichen Glomerulus exprimieren die Podozyten das Enzym neutrale Endopeptidase. Fehlt der Mutter aufgrund einer Mutation dieses Enzym, kann es während der ersten Schwangerschaft zu einer Immunisierung der Mutter kommen, wenn der Fetus dieses Enzym in der Niere exprimiert. Bei einer zweiten Schwangerschaft können mütterliche Antikörper gegen neutrale Endopeptidase die Plazenta passieren und im Fetus eine membranöse Glomerulonephritis mit nephrotischem Syndrom hervorrufen. Einige Monate nach der Geburt verschwinden die mütterlichen Antikörper aus dem kindlichen Blut, die Immundepots in der Niere lösen sich auf, das nephrotische Syndrom heilt spontan aus.

Idiopathische membranöse Glomerulonephritis (Phospholipase-A2-Rezeptor Typ M; THSD7A)

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2009 beschrieben Beck et al. im Serum von 70 % untersuchter Patienten mit idiopathischer membranöser Glomerulonephritis einen Antikörper vom Typ IgG4, welcher mit einem bestimmten Protein aus dem Extrakt von Nierenkörperchen reagiert. Das Protein wurde als Phospholipase-A₂-Rezeptor Typ M (PLA2R) identifiziert. Dieses Rezeptorprotein wird in normalen humanen Nierenkörperchen auf der Oberfläche der Podozyten exprimiert und kann bei Patienten mit membranöser Glomerulonephritis auch in den Immundepots nachgewiesen werden. Im Serum kann das Antigen PLA2R dagegen nicht nachgewiesen werden. Dies ist ein starker Hinweis darauf, dass bei der membranösen Glomerulonephritis die Immunkomplexe direkt an den Podozyten gebildet werden und nicht etwa zunächst im Serum mit anschließender Ablagerung an der Außenseite der glomerulären Basalmembran.[7] Für den Phospholipase-A2-Rezeptor-Antikörper sind mittlerweile kommerzielle Tests flächendeckend verfügbar. Da der Antikörpertiter mit der Krankheitsaktivität korreliert, kann er zur Therapieentscheidung und Therapiemonitoring verwendet werden. Neben dem PLA2-Rezeptor-AK ist mittlerweile ein Antikörper gegen die Thrombospondin Typ 1 Domäne 7A (THSD7A) identifiziert worden.[8]

Frühkindliche membranöse Glomerulonephritis (Rinderserumalbumin)

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Bei Kindern im Alter zwischen 5 Monaten und 2,3 Jahren mit membranöser Nephropathie wurden im Blut hohe Konzentrationen an Rinderserumalbumin und dagegen gerichtete Antikörper vom Typ IgG1 und IgG4 gefunden. Diese Antikörper konnten zusammen mit Rinderserumalbumin auch in den epimembranösen Ablagerungen der Nierenkörperchen nachgewiesen werden. Auch im Eluat von Nierenbiopsien fand sich IgG1 und IgG4, das mit Rinderserumalbumin reagierte. Man nimmt an, dass im Darm geringe Mengen von Rinderserumalbumin aus Kuhmilch in unverdauter oder teilweise verdauter Form aufgenommen werden können. So findet man im Blut von fast allen Kleinkindern Antikörper gegen Rinderserumalbumin. Bei den Kindern mit membranöser Nephropathie waren die Serum-Spiegel von Rinderserumalbumin höher als bei gesunden Kontrollen und das Rinderserumalbumin lag in kationischer (positiv geladener) Form vor. Unter Behandlung mit Prednison, Mycophenolat-Mofetil oder Cyclosporin kam es bei allen Kindern zu einer teilweisen oder vollständigen Remission.[9]

Sekundäre membranöse Glomerulonephritis

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In Fällen, bei denen die membranöse Glomerulonephritis Folge einer anderen Erkrankung war, konnten spezifische Antigene in den Immundepots nachgewiesen werden: Doppelstrang-DNA bei Lupus erythematodes, Thyreoglobulin bei Thyreoiditis, Hepatitis B-Antigen, Treponema-Antigen und Helicobacter pylori-Antigen bei den entsprechenden Infektionen, sowie Carcinoembryonales Antigen und Prostataspezifisches Antigen bei Tumorerkrankungen.

Bei der feingeweblichen Untersuchung weisen folgende Befunde auf eine sekundäre Genese der membranösen Glomerulonephritis hin:

  • Zellvermehrung in Mesangium und Kapillarknäuel (mesangiale und endikapilläre Proliferation)
  • Immunhistologischer Nachweis aller Immunglobulin-Klassen und Komplementkomponente C1q.
  • Nachweis anderer Immunglobuline als IgG4.
  • Immundepots auf der Innenseite der Basalmembran (subendotheliale Immundepots), im Mesangium, entlang der Basalmembranen der Nierenkanälchen (tubuläre Basalmembranen) oder in Gefäßwänden.
  • Elektronenmikroskopisch nachweisbare röhren- oder netzförmige (tubuloretikuläre) Einschlüsse in den Endothelzellen des Kapillarknäuels der Nierenkörperchen.[1]

Die Rolle der T-Zellen

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Neben Antikörpern sind auch T-Helferzellen an der Pathogenese der Glomerulonephritiden beteiligt.

Th1-Helferzellen überwiegen bei Glomerulonephritiden, die mit einem vermehrten Zellwachstum einhergehen, wie der rasch progressiven Glomerulonephritis. Bei der membranösen Glomerulonephritis überwiegen dagegen, wie bei der Minimal-Change-Glomerulonephritis, Th2-Helferzellen.

Genetik

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Eine genomweite Assoziationsstudie an 556 Patienten europäischer Herkunft ergab eine Assoziation mit zwei Einzelnukleotid-Polymorphismen. Auf Chromosom 2q24 fand sich eine Assoziation mit dem Gen für den Phospholipase-A₂-Rezeptor Typ M (PLA2R1). Die engste Assoziation bestand jedoch zu einem Allel auf Chromosom 6p21, das für ein HLA-Klasse II Antigen (HLA-DQA1) codiert. Dieses Allel erleichtert möglicherweise eine Autoimmunreaktion gegen körpereigene Antigene, wie Varianten des PLA2R1.[10]

Ätiologie

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In etwa 75 % der Fälle von membranöser Glomerulonephritis wird keine Ursache gefunden (idiopathische membranöse Glomerulonephritis).

Für das Vorliegen einer sekundären membranösen Glomerulonephritis, die eine andere Erkrankung zur Ursache hat, sprechen:

Die Ursachen der sekundären membranösen Glomerulonephritis sind vielfältig:

Membranöse Glomerulonephritis und andere Nierenerkrankungen

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Eine membranöse Glomerulonephritis wurde auch zusammen mit anderen glomerulären Nierenerkrankungen beschrieben.

Klinik

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Bei etwa 80 % der Patienten besteht ein nephrotisches Syndrom mit unter Umständen erheblichen Wassereinlagerungen in den Geweben, Schwellungen von Beinen und Augenlidern, Gewichtszunahme und Abnahme der Urinausscheidung. Bei etwa 20 % der Betroffenen besteht eine Proteinurie geringeren Ausmaßes ohne zusätzliche Symptome. Im Urinsediment werden häufig ovale Fettkörperchen, Fetttröpfchen und Fettzylinder angetroffen. Bei etwa 50 % der Patienten besteht eine Mikrohämaturie, das heißt im Urin werden rote Blutkörperchen (Erythrozyten) nachgewiesen. Die Albuminurie führt zu einer Störung des tubulären Transportes, im Urin ist daher häufig Glukose trotz normaler Blutzucker-Werte nachweisbar (Glukosurie).

In der Blutuntersuchung findet sich meist eine Verminderung des Albumins und eine schwere Erhöhung der Blutfette (Hyperlipidämie)

Etwa 70 % der Patienten haben bei Krankheitsbeginn einen normalen Blutdruck und eine normale Nierenfunktion. Ein akutes Nierenversagen ist selten; Ursachen sind eine Hypovolämie durch zu aggressive Behandlung mit harntreibenden Substanzen (Diuretika), eine rasch progressive Glomerulonephritis oder der Verschluss der Nierenvene durch ein Blutgerinnsel (Nierenvenenthrombose).

Diagnose

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Nierenbiopsie

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Die Diagnose einer membranösen Glomerulonephritis kann nur durch eine Nierenbiopsie gestellt werden. Eine Nierenbiopsie sollte bei allen Erwachsenen mit nephrotischem Syndrom unklarer Ursache erfolgen. Bei Kindern mit nephrotischem Syndrom liegt meist eine Minimal-Change-Glomerulonephritis vor, die gut auf Glukokortikoide anspricht, so dass bei Kindern auf eine Nierenbiopsie zunächst verzichtet wird.

Labordiagnostik

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Zur Identifikation einer möglichen sekundären Ursache der membranösen Glomerulonephritis sollten folgende Laboruntersuchungen erfolgen:

Tumordiagnostik

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Bei einigen Patienten mit membranöser Glomerulonephritis liegt ein Tumorleiden vor. In den meisten Fällen ist die Krebserkrankung zum Zeitpunkt der Manifestation der membranösen Nephropathie bereits bekannt. In seltenen Fällen manifestiert sich die Nierenerkrankung vor der Tumorerkrankung.

Die empfohlenen Krebsvorsorge-Untersuchungen sollten in jedem Fall durchgeführt werden. Bei erhöhtem Risiko für Lungenkrebs sollte eine Röntgenuntersuchung, ggf. eine Computertomographie des Thorax erfolgen. Eine darüber hinausgehende Tumorsuche wird nur empfohlen, wenn zusätzliche Hinweise auf eine Krebserkrankung vorliegen, wie Nachweis von occultem Blut im Stuhl, Blutarmut (Anämie) oder ungeklärte Gewichtsabnahme.

Krankheitsverlauf und Prognose

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Ohne Behandlung hat die Erkrankung einen relativ günstigen Spontanverlauf:

  • Bei ca. einem Drittel der Patienten kommt es innerhalb eines Jahres zu einer Normalisierung der Proteinurie (Vollremission).[13]
  • In 25–40 % der Fälle sinkt die Proteinurie unter 2 g pro Tag (Teilremission).
  • Allerdings ist nach 5 Jahren bei etwa 14 % der Betroffenen ein vollständiger Verlust der Nierenfunktion (terminale Niereninsuffizienz) eingetreten, nach 10 Jahren bei 35 % und nach 15 Jahren bei 41 % der Betroffenen.

Eine Behandlung mit Medikamenten, welche das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System hemmen, verbessert die Prognose.[13]

Risikofaktoren für einen ungünstigen Krankheitsverlauf

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In Anbetracht des oftmals günstigen Krankheitsverlaufes und der unter Umständen gravierenden Nebenwirkungen einer Behandlung sollte eine immunsuppressive Therapie nur bei den Patienten begonnen werden, bei denen ein schweres nephrotisches Syndrom oder ein hohes Risiko für eine fortschreitende Verschlechterung der Nierenfunktion besteht.

  • Im Gegensatz zu anderen glomerulären Erkrankungen besteht keine Beziehung zwischen Ausmaß der tubulointerstitiellen Schädigung und Ansprechen auf eine Behandlung oder Geschwindigkeit des Nierenfunktionsverlustes.
  • Ein erhöhtes Risiko der Progression besteht bei:
    • Männern, über 50 Jahren mit einer Proteinurie über 8 g/Tag über mehr als 6 Monate. Auch bei sehr hoher Eiweißausscheidung werden jedoch Remissionen in ca. 20 % der Fälle beobachtet.[13]
    • Patienten mit erhöhtem Kreatinin bei Diagnosestellung.
  • Asiaten habe eine bessere Prognose als Angehörige anderer Ethnien.
  • Frauen, Kinder, junge Erwachsene, Patienten mit nicht-nephrotischer Proteinurie (Eiweißausscheidung < 3,5 g/Tag)[14] und normaler Nierenfunktion drei Jahre nach Krankheitsbeginn haben eine günstige Prognose.
  • Patienten mit medikamentös-induzierter membranöser Nephritis haben ebenfalls eine gute Prognose. Die Proteinurie kann allerdings bis zu einem Jahr nach Absetzen des auslösenden Medikamentes noch zunehmen und es können bis zu drei Jahre bis zu einer Normalisierung der Eiweißausscheidung vergehen.

Komplikationen

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Kommt es im Verlauf der Erkrankung zu einem akuten Verlust der Nierenfunktion, ist dies meist auf folgende Komplikationen zurückzuführen:

Therapie

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Allgemeine Therapiemaßnahmen

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Die allgemeine Behandlung der membranösen Nephropathie hat folgende Ziele:

Immunsuppressive Therapie

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Aufgrund der günstigen Prognose der Erkrankung mit einem hohen Anteil an Spontanremissionen und der unter Umständen schwerwiegenden Nebenwirkungen einer immunsuppressiven Behandlung, wird diese nur bei Hinweisen auf eine ungünstige Prognose begonnen, nach dem der Krankheitsverlauf unter allgemeinen Therapiemaßnahmen über einen längeren Zeitraum beobachtet wurde.[15]

Es werden unterschiedliche immunsuppressive Medikamente eingesetzt:

Alternative Behandlungsmaßnahmen

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Bei Patienten, die auf konventionelle Therapien nicht ansprachen, wurden eine Vielzahl alternativer Substanzen eingesetzt:

  • Eine Behandlung mit Mycophenolat-Mofetil über 12 Monate führte zu keiner Besserung der Proteinurie und war mit schweren Nebenwirkungen behaftet.[17]
  • Azathioprin hat möglicherweise keinen Effekt auf den Krankheitsverlauf, es wurden aber schwere Nebenwirkungen beschrieben.
  • Nach intravenöser Gabe von Immunglobulin wurde in Einzelfallberichten eine Besserung der Proteinurie beschrieben.
  • Bei Patienten, die Cyclosporin nicht vertrugen, wurde als Alternative Tacrolimus eingesetzt, vergleichende Studien fehlen bislang.
  • In einer Pilotstudie führte Pentoxifyllin zu einer Besserung der Proteinurie, größere Studien fehlen bislang.
  • Nichtsteroidale Antiphlogistika senken ebenfalls die Proteinurie. Da diese Substanzen jedoch die Nieren schädigen können, werden sie in der Regel nicht eingesetzt.
  • In unkontrollierten Studien senkte Adrenocorticotropin die Proteinurie, Daten zum Langzeitverlauf wurden bislang nicht vorgelegt.
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Einzelnachweise

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  1. ↑ a b c Fernando C. Fervenza et al.: Idiopathic Membranous Nephropathy: Diagnosis and Treatment. In: Clin J Am Soc Nephrol. Nr. 3, 2008, S. 905–919 (Artikel).
  2. ↑ Peggy W.G et al.: Idiopathic Membranous Nephropathy: Outline and Rationale of a Treatment Strategy. In: American Journal of Kidney Diseases. Nr. 46, 2005, S. 1012–1029 (Artikel).
  3. ↑ Stadieneinteilung auf pathopic
  4. ↑ Y Motoyoshi, T Matsusaka, A Saito et al.: Megalin contributes to the early injury of proximal tubule cells during nonselective proteinuria. In: Kidney Int. 74. Jahrgang, Nr. 10, November 2008, S. 1262–9, doi:10.1038/ki.2008.405, PMID 18769366.
  5. ↑ Baines RJ, Brunskill NJ: The molecular interactions between filtered proteins and proximal tubular cells in proteinuria. In: Nephron Exp. Nephrol. 110. Jahrgang, Nr. 2, 2008, S. e67–71, doi:10.1159/000161982, PMID 18849618.
  6. ↑ Farquhar, MG: The Heymann nephritis antigenic complex megalin (gp330) and RAP. In: J Am Soc Nephrol. Nr. 6, 1995, S. 35–47 (Artikel).
  7. ↑ Laurence H Beck, Ramon G B Bonegio, Gérard Lambeau, David M Beck, David W Powell, Timothy D Cummins, Jon B Klein, David J Salant: M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. In: The New England Journal of Medicine. 361. Jahrgang, Nr. 1, 2. Juli 2009, ISSN 1533-4406, S. 11–21, doi:10.1056/NEJMoa0810457, PMID 19571279.
  8. ↑ An S. De Vriese, Richard J. Glassock, Karl A. Nath, Sanjeev Sethi, Fernando C. Fervenza: A Proposal for a Serology-Based Approach to Membranous Nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2017 Feb; 28(2): 421–430 doi:10.1681/ASN.2016070776
  9. ↑ Hanna Debiec, Florence Lefeu, Markus J. Kemper, Patrick Niaudet, Georges Deschênes, Giuseppe Remuzzi, Tim Ulinski, Pierre Ronco: Early-childhood membranous nephropathy due to cationic bovine serum albumin. In: The New England Journal of Medicine. 364. Jahrgang, Nr. 22, 2. Juni 2011, ISSN 1533-4406, S. 2101–2110, doi:10.1056/NEJMoa1013792, PMID 21631322.
  10. ↑ Horia C Stanescu, et al.: Risk HLA-DQA1 and PLA(2)R1 alleles in idiopathic membranous nephropathy. In: The New England Journal of Medicine. 364. Jahrgang, Nr. 7, 17. Februar 2011, ISSN 1533-4406, S. 616–626, doi:10.1056/NEJMoa1009742, PMID 21323541.
  11. ↑ Katharina Glatz-Krieger, Dieter Glatz-Krieger: Glomerulonephritis bei Lupus erythematodes. In: PathoPic Pathologie Bilddatenbank der Universität Basel. 2002 (Artikel).
  12. ↑ Shi-Jun Li, et al.: Mercury-induced membranous nephropathy: clinical and pathological features. In: Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 5. Jahrgang, Nr. 3, März 2010, ISSN 1555-905X, S. 439–444, doi:10.2215/CJN.07571009, PMID 20089494.
  13. ↑ a b c Natalia Polanco, et al.: Spontaneous remission of nephrotic syndrome in idiopathic membranous nephropathy. In: Journal of the American Society of Nephrology: JASN. 21. Jahrgang, Nr. 4, April 2010, ISSN 1533-3450, S. 697–704, doi:10.1681/ASN.2009080861, PMID 20110379.
  14. ↑ Michelle A Hladunewich, Stephan Troyanov, Jennifer Calafati, Daniel C Cattran: The natural history of the non-nephrotic membranous nephropathy patient. In: Clinical Journal of the American Society of Nephrology: CJASN. 4. Jahrgang, Nr. 9, September 2009, ISSN 1555-905X, S. 1417–1422, doi:10.2215/CJN.01330209, PMID 19661220.
  15. ↑ Julia M Hofstra, et al.: Early versus late start of immunosuppressive therapy in idiopathic membranous nephropathy: a randomized controlled trial. In: Nephrology Dialysis Transplantation. 25. Jahrgang, Nr. 1, Januar 2010, ISSN 1460-2385, S. 129–136, doi:10.1093/ndt/gfp390, PMID 19666912.
  16. ↑ Piero Ruggenenti, Paolo Cravedi, Maria Chiara Sghirlanzoni, Elena Gagliardini, Sara Conti, Flavio Gaspari, Gianfranco Marchetti, Mauro Abbate, Giuseppe Remuzzi: Effects of rituximab on morphofunctional abnormalities of membranous glomerulopathy. In: Clinical Journal of the American Society of Nephrology: CJASN. 3. Jahrgang, Nr. 6, November 2008, ISSN 1555-905X, S. 1652-9, doi:10.2215/CJN.01730408, PMID 18684896.
  17. ↑ Bertrand Dussol, et al.: Mycophenolate mofetil monotherapy in membranous nephropathy: a 1-year randomized controlled trial. In: American Journal of Kidney Diseases: The Official Journal of the National Kidney Foundation. 52. Jahrgang, Nr. 4, Oktober 2008, ISSN 1523-6838, S. 699–705, doi:10.1053/j.ajkd.2008.04.013, PMID 18585835.
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